El tratamiento
general de la diabetes para todos los pacientes
implica medicamentos, cambios en el estilo de vida, incluida la dieta y el
ejercicio y el monitoreo regular de los niveles de glucosa en la sangre es
esencial para prevenir complicaciones
de la diabetes.
Los pacientes
con diabetes mellitus tipo 1 generalmente se tratan con insulina, dieta y ejercicio. Los pacientes con diabetes
mellitus tipo 2 a menudo se tratan inicialmente con dieta y ejercicio. Si esas medidas no son suficientes para el
control glucémico, a los pacientes se les pueden prescribir medicamentos
antihiperglucémicos orales, agonistas del receptor de los péptido-1 inyectables
con glucagón, insulina o una combinación de estos.
Para algunos
pacientes con diabetes, los inhibidores los sistemas
renina-angiotensina-aldosterona (inhibidores de la ECA o bloqueadores de los
receptores de la angiotensina II), las estatinas y la aspirina
a menudo se administran para prevenir
complicaciones.
Complicaciones del tratamiento con insulina
Algunos medicamentos para la diabetes pueden causar efectos secundarios o provocar complicaciones graves en los pacientes.
Complicaciones frecuentes
La hipoglucemia es la
complicación más común del tratamiento con insulina, y se presenta
con mayor frecuencia a medida que los pacientes tratan de lograr un control
estricto de la glucosa y se aproximan a la casi normoglucemia.
Los síntomas de
hipoglucemia leve o moderada incluyen dolor de cabeza, diaforesis,
palpitaciones, mareos, visión borrosa, agitación y confusión. Los síntomas
de hipoglucemia más severa incluyen convulsiones y pérdida de conciencia.
En pacientes de edad avanzada, la hipoglucemia puede causar síntomas de afasia o hemiparesia parecidos a una apoplejía y es más probable que precipite una apoplejía, infarto de miocardio y muerte súbita. Los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 de larga data pueden desconocer los episodios de hipoglucemia porque ya no experimentan síntomas autonómicos (desconocimiento de la hipoglucemia).
Se debe enseñar a
los pacientes a reconocer los síntomas de la hipoglucemia, que generalmente
responden rápidamente a la ingesta de azúcar, incluidos los comprimidos de
caramelo, jugo y glucosa. Por lo general, se deben ingerir 15 g de glucosa
o sacarosa.
Los pacientes deben
verificar sus niveles de glucosa 15 minutos después de la ingesta de glucosa o
sacarosa e ingerir 15 g adicionales si su nivel de glucosa no es mayor
de 80 mg por dL (4.4 mmol por L).
Para los pacientes
que están inconscientes o que no pueden tragar, la hipoglucemia puede tratarse
inmediatamente con glucagón 1 mg sc o IM o con una solución de
dextrosa al 50%. 50 ml IV (25 g) seguida, si es necesario, de una infusión
intravenosa de un 5% o 10%. De solución de dextrosa para mantener niveles
adecuados de glucosa en plasma.
La hiperglucemia
puede seguir a la hipoglucemia ya sea porque se ingirió demasiado azúcar o
porque la hipoglucemia causó un aumento de las hormonas contrarreguladoras
( glucagón, epinefrina, cortisol, hormona del crecimiento). Una dosis demasiado
alta de insulina a la hora de acostarse puede reducir la glucosa
y estimular una respuesta contrarreguladora, lo que lleva a la hiperglucemia
matutina (fenómeno de Somogyi).
Sin embargo, una
causa más común de hiperglucemia matutina inexplicable es un aumento en la
hormona de crecimiento temprano en la mañana (fenómeno del amanecer). En
este caso, la dosis de insulina por la noche debe aumentarse, cambiarse
a una preparación de acción más prolongada o inyectarse más tarde.
Complicaciones poco frecuentes de los medicamentos
Las complicaciones poco frecuentes del
uso de insulina incluyen:
- Hipopotasemia
- Reacciones
alérgicas locales
- Reacción alérgica
generalizada.
- Atrofia o
hipertrofia local de la grasa.
- Circulantes anti- insulina anticuerpos
#1. Hipotasemia
La hipopotasemia puede ser
causada por cambios intracelulares de potasio debido
a la estimulación de la bomba de sodio-potasio inducida por
la insulina, pero es poco frecuente.
La hipopotasemia ocurre con mayor frecuencia en entornos de cuidados agudos cuando las reservas corporales pueden agotarse yse usa insulina IV.
#2. Reacciones alérgicas locales
Las reacciones alérgicas locales en
el lugar de las inyecciones de insulina son raras,
especialmente con el uso de insulinas humanas, pero aún pueden
ocurrir en pacientes con alergia al látex debido al látex de goma natural
contenido en los tapones de los frascos.
Pueden causar dolor
o ardor inmediatos, seguidos de eritema, prurito e induración; estos últimos a
veces persisten durante días. La mayoría de las reacciones desaparecen
espontáneamente después de semanas de inyección continua y no requieren un
tratamiento específico, aunque los antihistamínicos pueden proporcionar alivio
sintomático.
#3. Reacciones alérgicas generalizadas por medicamentos
La reacción alérgica generalizada es extremadamente rara con las insulinas
humanas, pero puede ocurrir cuando la insulina se reinicia
después de un lapso en el tratamiento. Los síntomas se desarrollan 30 min a
2 h después de la inyección e incluyen urticaria, angioedema, prurito,
broncoespasmo y anafilaxia.
El tratamiento con antihistamínicos suele ser suficiente, pero es posible que se necesiten adrenalina y glucocorticoides por vía intravenosa. Si se necesita un tratamiento con insulina después de una reacción alérgica generalizada, se deben realizar pruebas cutáneas con un panel de preparaciones de insulinapurificada y desensibilización.
#4. Atrofia o hipertrofia local de la grasa
La atrofia o hipertrofia local de la grasa en los sitios de inyección es relativamente
rara y se cree que es el resultado de una reacción inmune a un componente de
la preparación de insulina. Cualquiera de los dos puede resolver
por rotación de los sitios de inyección.
#5. Anticuerpos circulantes anti-insulina
Los anticuerpos circulantes anti-insulina son una causa muy rara de resistencia a
la insulina. Este tipo de resistencia a la insulina a veces
puede tratarse cambiando las preparaciones de insulina (por ejemplo,
de insulina animal a insulina humana) y administrando
corticosteroides si es necesario.
Complicaciones del tratamiento con medicamentos orales
Los medicamentos orales que usualmente se utilizan
para el tratamiento de la diabetes son:
- Biguanidas.
- Sulfonilureas.
- Tiazolidinedionas (glitazones).
- Inhibidores de la alfa-glucosidasa.
- Inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 (DPP4).
- Mimeticos de incretina.
- Inhibidores del transportador de sodio-glucosa (SGLT2).
El médico indicara los comprimidos adecuados para cada paciente, cuándo debe tomarlos y la dosis a suministrar. También puede informarle sobre los posibles efectos secundarios.
Los
efectos secundarios que provocan los medicamentos son:
Las biguanidas
Este grupo de
medicamentos ayuda a reducir los niveles de glucosa en la sangre al reducir la
cantidad de glucosa almacenada liberada por el hígado, disminuir la absorción
de glucosa en el intestino y ayudar al cuerpo a ser más sensible a la insulina
para que su propia insulina funcione mejor.
Deben
iniciarse en una dosis baja y aumentar lentamente, la diabetes tipo 2 es
progresiva y e médico puede necesitar aumentar la dosis con el tiempo.
La metformina
a menudo se prescribe como la primera tableta de diabetes para personas con
diabetes tipo 2 que tienen sobrepeso. Por
lo general, no conduce al aumento de peso, incluso puede ayudar a controlar el
peso. Algunos efectos secundarios son complicaciones
renales, malestar estomacal, cansancio o mareos, sabor desagradable a metal.
No debe ser
administrado a personas con
enfermedades hepáticas, renales o cardíacas graves. Es posible que sea necesario detener la metformina antes de una
cirugía o procedimientos que requieran inyectar un tinte radiopaco, como un
angiograma coronario.
Sulfonilureas
Este grupo de medicamentos estimula el páncreas para producir
más insulina. Las sulfonilureas disminuyen los niveles de glucosa en la sangre
al estimular el páncreas para que libere más insulina
Las
sulfonilureas pueden aumentar el riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular. El ejercicio prolongado y el consumo de alcohol aumentan el
riesgo de hipoglucemia. Los pacientes que se someten a una cirugía
o que han tenido un trauma,
estrés o infección recientes pueden necesitar cambiar de una sulfonilurea a insulina para controlar los niveles de azúcar en la sangre.
Las personas
con enfermedad renal o hepática
deben tomar precauciones. Otros posibles efectos
secundarios incluyen el aumento de peso, erupciones en la piel, trastornos
gástricos, erupción cutánea o picazón, ictericia.
No debe administrarse a mujeres embarazadas o en periodo de
lactancia. En una rara ocasión un
médico puede prescribirlos.
Tiazolidinedionas (glitazonas)
Ayudan a disminuir los niveles de glucosa en la sangre al
aumentar el efecto de su propia insulina, especialmente en las células
musculares y de grasa, es decir, mejoran la resistencia a la insulina.
Su efecto es
lento, demoran días o semanas en comenzar a funcionar y de uno a dos meses para
su pleno efecto.Si se toman por sí solos, no causan hipoglucemia, pero esto
puede ocurrir cuando se toman con una sulfonilurea.
Un efecto
secundario es el aumento de peso. La
grasa se traslada de las áreas donde es perjudicial para la salud (alrededor de
la barriga) a otras áreas, como la parte superior de los muslos, donde es
posible que no se desee, pero no es tan dañino para la salud.
Otro efecto
secundario es la acumulación de líquido, riesgo
de enfermedad hepática, riesgo de anemia, hinchazón de piernas o tobillos y,
en general, las personas con insuficiencia cardíaca deben evitar las
glitazones. Se recomienda que se realicen controles regulares de la función hepática,
especialmente en el primer año de tratamiento con estas tabletas.
Las
tiazolidinedionas pueden causar o
exacerbar la insuficiencia
cardíaca. La dificultad
para respirar, el rápido aumento de peso y la retención de líquidos
pueden indicar el inicio de la insuficiencia cardíaca.No debe administrarse en mujeres embarazadas o en periodo de
lactancia.
Inhibidores de la alfa glucosidasa
Ayudan a
ralentizar la digestión y la absorción de ciertos carbohidratos de la dieta en
el estómago (intestino). Tomados
por sí solos, no causan hipoglucemia.
Si se produce
hipoglucemia, debido a otra tableta para la diabetes que puede estar tomando,
debe tratarse con glucosa pura, puede afectar la absorción de otras formas de
carbohidratos.
Los inhibidores
de la alfa-glucosidasa no deben
usarse en personas con enfermedades intestinales como la enfermedad inflamatoria
intestinal u obstrucción intestinal. Las personas con disfunción renal no pueden
tomar estos medicamentos.
Los efectos secundarios incluyen flatulencia, distensión abdominal y diarrea. Deben iniciarse en dosis bajas y aumentarse lentamente para reducir los efectos secundarios. Las mujeres embarazadas o en periodo de lactancia no deben tomar estos medicamentos.
Inhibidores de la DPP-4
Funcionan
inhibiendo la enzima DPP-4. Esto
aumenta los niveles de hormonas incretinas activas que actúan para disminuir
los niveles de glucosa en sangre al aumentar la secreción de insulina y
disminuir la secreción de glucagón (una hormona que tiene el efecto opuesto a
la insulina al aumentar los niveles de glucosa en sangre).
Por sí mismas,
es poco probable que causen hipoglucemia porque no funcionan cuando los niveles
de glucosa en la sangre son bajos. No deben usarse en menores de 18 años, si se
está embarazada o si se tiene la intención de quedar embarazada, durante la
lactancia o si planea hacerlo, o para el tratamiento de la diabetes tipo 1 o la
cetoacidosis diabética.
Si tiene problemas de riñón o hígado, el médico puede ajustar a
unas dosis más bajas.
Mimeticos de incretina
Se administran
por inyección debajo de la piel de forma sucutanea. La liraglutida no está
aprobado para su uso con la insulina. No debe ser tomado por personas con diabetes tipo 1
La exenatida puede aumentar el
riesgo de pancreatitis grave e incluso fatal. Byetta no debe utilizarse en personas con diabetes tipo 1 o para
tratar la cetoacidosis diabética.
Los pacientes con enfermedad
renal grave o enfermedad gastrointestinal no deben usar exenatida. Pueden
ocurrir reacciones de hipersensibilidad después del tratamiento con exenatida
debido a la formación de anticuerpos.
Inhibidores del transportador de
sodio-glucosa (SGLT2)
Podría ayudar
con la pérdida de peso y a bajar la presión arterial. Los efectos secundarios
pueden incluir un aumento de las infecciones del tracto urinario, aftas
genitales y aumento de la micción, aumento de
peso, bajo nivel de azúcar en la sangre.
La dosis debe
ajustarse para personas con problemas renales moderados y para personas mayores
de 75 años. No debe administrarse a menores de 18 años.
Interacciones
Los medicamentos para la diabetes pueden tener interacciones con otros medicamentos o suplementos que se usan. El uso de más de un medicamento para la diabetes puede aumentar el riesgo de hipoglucemia. Los medicamentos bloqueadores beta pueden enmascarar los síntomas de la hipoglucemia.
Algunos medicamentos también pueden causar
efectos secundarios, como náuseas y malestar
estomacal, especialmente cuando comienza a tomarlos por primera vez.
Debe asegurarse de que el
médico esté al tanto de todos los demás medicamentos y suplementos que se estén
tomando para garantizar la dosificación correcta de su medicamento para la
diabetes.
Hay mucha superposición de medicamentos que pueden interactuar
con los medicamentos orales para la diabetes. Estos incluyen:
- Medicamentos para el corazón.
- Descongestionantes.
- Antibióticos.
- Tiazidas.
- Esteroides.
- Medicamentos para la tiroides.
- Estrógenos.
- Anticonceptivos orales.
- Medicamentos para las convulsiones.
- Medicamentos psiquiátricos.
- Medicamentos para el colesterol (estatinas).
Los medicamentos enzimáticos digestivos (como la amilasa, la pancreatina) pueden reducir la eficacia de los inhibidores de la alfa-glucosidasa y no deben tomarse al mismo tiempo.
El pramlintide es un medicamento que puede causar hipoglucemia potencialmente
grave cuando se usa con insulina y pueden retrasar la absorción de algunos medicamentos orales administrados al
mismo tiempo.
No
deben usarse con otros medicamentos que afectan la motilidad gastrointestinal o
agentes que actúan al afectar la absorción intestinal de nutrientes (como los
inhibidores de la alfa-glucosidasa).
Debido a que el Exenatide o Byetta puede afectar la
absorción de algunos medicamentos administrados por vía oral, incluidos los
antibióticos, estos medicamentos no deben usarse dentro de una hora después de
administrar la inyección de Byetta. El medicamento
también puede interactuar con la warfarina.
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